Persone anziane; persone con malattie croniche; persone fragili o a rischio di fragilità; persone con bisogni assistenziali complessi; persone dimesse dall'ospedale che necessitano di continuità; persone con difficoltà di gestione della propria salute; familiari e caregiver; comunità e gruppi di popolazione per attività di prevenzione e promozione della salute.
IFeC - Infermiere di Famiglia e di Comunità
Servizi Sociosanitari Territoriali
L'Infermiere di Famiglia e di Comunità è un infermiere con competenze specifiche nell'assistenza territoriale. Lavora vicino ai luoghi di vita della persona e non esclusivamente all'interno di ospedali o ambulatori. Tra le sue competenze: promozione della salute, prevenzione primaria/secondaria/terziaria, presa in carico della persona nel proprio contesto di vita, gestione dei bisogni infermieristici, educazione sanitaria e terapeutica, supporto all'autocura, orientamento e raccordo con la rete dei servizi, continuità assistenziale tra ospedale, domicilio e territorio. L'IFeC opera in integrazione con medici, assistenti sociali, specialisti, fisioterapisti, operatori delle Cure Domiciliari, servizi comunali e altri professionisti.
Descrizione del servizio
-
A chi è rivolto
-
Cosa fa l'IFeC
Valuta i bisogni sanitari e sociosanitari della persona; individua precocemente situazioni di fragilità; promuove comportamenti e stili di vita salutari; supporta la gestione delle malattie croniche; educa la persona e il caregiver alla corretta gestione della salute; favorisce l'aderenza alle terapie; sviluppa la capacità di autocura; facilita il collegamento con i servizi; partecipa ai percorsi di continuità assistenziale; collabora alla presa in carico multidisciplinare.
-
IFeC e Medico di Assistenza Primaria
L'IFeC lavora in collaborazione con il Medico di Assistenza Primaria (MAP/MMG), soprattutto nella gestione della cronicità e della fragilità: condivisione delle informazioni assistenziali, segnalazione reciproca delle situazioni di bisogno, educazione sanitaria, monitoraggio e continuità, integrazione con specialisti e altri servizi.
-
IFeC e servizi sociali
La fragilità sanitaria è spesso collegata a problemi sociali, abitativi, economici o familiari. L'IFeC può quindi lavorare insieme all'Assistente Sociale della Casa di Comunità e del Comune/Ambito.
-
IFeC e dimissioni ospedaliere
Uno dei ruoli importanti dell'IFeC è facilitare la continuità dopo una dimissione: raccordo con il percorso di dimissione, valutazione dei bisogni al domicilio, educazione alla gestione della situazione, collegamento con C-DOM, MMG, PUA e servizi sociali, prevenzione di interruzioni nella continuità assistenziale.
-
Modalità di accesso
Le modalità cambiano leggermente tra le ASST, ma l'accesso può avvenire sia direttamente sia attraverso la rete professionale: segnalazione del Medico di Assistenza Primaria, di altri professionisti territoriali, di C-DOM/ADI, dei Servizi Sociali, dell'EVM, di specialisti, in fase di dimissione ospedaliera, oppure contatto diretto del cittadino/caregiver dove previsto.
-
IFeC e Case di Comunità
La Casa di Comunità è il principale luogo fisico nel quale l'IFeC opera in integrazione con PUA, ambulatori infermieristici, servizi sociali, medici, specialisti e altri professionisti.
-
IFeC e educazione sanitaria
Gestione delle patologie croniche, uso appropriato dei servizi, prevenzione, alimentazione e stili di vita, attività fisica, autocura, aderenza alle terapie, riconoscimento dei segnali di allarme.
-
IFeC e persone con Alzheimer/demenza
L'IFeC può essere una figura di supporto anche per le persone con Alzheimer o altre demenze, soprattutto per la gestione della fragilità, l'educazione del caregiver, il raccordo con i servizi e la continuità assistenziale: orientamento verso CDCD e servizi specialistici, supporto al caregiver, raccordo con PUA ed Équipe Caregiver e con C-DOM e servizi sociali, educazione alla gestione quotidiana, intercettazione di bisogni emergenti.
-
IFeC e persone sole o fragili
L'IFeC può contribuire a identificare situazioni nelle quali la fragilità sanitaria è aggravata dall'isolamento sociale o dalla mancanza di una rete familiare. In questi casi il raccordo con Servizi Sociali, PUA, Caffè Sociali, Centri per la Famiglia, associazioni e altre risorse di comunità è particolarmente importante.
-
IFeC e telemedicina
La rete territoriale utilizza anche strumenti di telemedicina. L'utilizzo concreto di strumenti di telemonitoraggio o teleassistenza dipende dal percorso assistenziale e dalla disponibilità del servizio.
-
Costi
L'accesso al servizio IFeC territoriale è un servizio del Servizio Sanitario Regionale e non è una prestazione privata a pagamento. Eventuali prestazioni sanitarie collegate ad altri servizi seguono invece le regole proprie del servizio e del SSN.
-
Cosa portare al primo colloquio
Tessera sanitaria, documento di identità se richiesto, elenco dei farmaci, documentazione sanitaria recente, lettere di dimissione, eventuali piani assistenziali già attivi, contatti del Medico di Assistenza Primaria, informazioni sui servizi già presenti al domicilio. Non è necessario conoscere in anticipo quale servizio chiedere: una delle funzioni dell'IFeC è proprio aiutare a leggere il bisogno e orientare la persona.
-
Quando è particolarmente utile contattarlo
Anziano con più patologie croniche; persona appena dimessa dall'ospedale; difficoltà nella gestione della terapia; perdita recente di autonomia; caregiver che non sa come gestire alcune attività assistenziali; rischio di isolamento o fragilità; necessità di collegare più servizi territoriali; difficoltà nell'autocura; necessità di educazione sanitaria.
-
IFeC, SAD, C-DOM, PUA: differenze
IFeC → professionista infermieristico di prossimità, prevenzione, presa in carico e raccordo. SAD → assistenza sociale e tutelare al domicilio. C-DOM/ADI → prestazioni sanitarie e sociosanitarie domiciliari. PUA → accesso, accoglienza e orientamento alla rete. I servizi possono essere contemporaneamente presenti nello stesso progetto assistenziale, se appropriati.
Non esclusivamente. Può incontrare la persona in sede o al domicilio e svolge anche attività di prevenzione, educazione e comunità.
In base all'ASST, il cittadino/caregiver può accedere direttamente oppure il servizio può essere attivato tramite MMG, PUA, EVM, C-DOM, Servizi Sociali, specialisti o dimissioni ospedaliere.
Il servizio territoriale IFeC è pubblico; eventuali altre prestazioni collegate seguono le regole del relativo servizio.
No. Lavora in integrazione con il medico e gli altri professionisti.
No. IFeC e C-DOM hanno funzioni differenti ma possono collaborare.
Sì. Può offrire educazione, informazioni, supporto e raccordo con l'Équipe Caregiver e gli altri servizi.
Sì, soprattutto nell'ambito della fragilità, della continuità assistenziale e del supporto alla famiglia, in raccordo con i servizi specialistici.
Può segnalare e raccordarsi con i servizi della rete; l'attivazione formale dipende dalle competenze e dalle procedure del singolo servizio.
Sì, quando previsto e soprattutto per persone impossibilitate a spostarsi; ASST Papa Giovanni XXIII lo indica esplicitamente.
Presso la Casa di Comunità o sede territoriale della propria ASST. Le sedi e i contatti sono organizzati per territorio.
