Alle persone, adulte e pediatriche secondo i percorsi specifici, affette da malattie inguaribili in fase avanzata: persone con patologie oncologiche in fase avanzata, persone con patologie croniche e degenerative non oncologiche, persone con malattie neurologiche, respiratorie, cardiologiche, metaboliche o altre patologie inguaribili, persone con bisogni complessi di controllo dei sintomi e assistenza, familiari e caregiver che necessitano di accompagnamento e supporto. La necessità viene individuata sulla base dei bisogni clinici, funzionali, assistenziali e sociali, non solo della diagnosi o della prognosi.
Cure Palliative
Servizi Sociosanitari Territoriali
Le Cure Palliative non sono esclusivamente cure per persone con tumore e non coincidono con la sola fase immediatamente precedente alla morte. Sono rivolte a persone affette da malattie inguaribili, oncologiche e non oncologiche, in fase avanzata ed evolutiva, quando l'obiettivo principale diventa il controllo dei sintomi, il benessere della persona e il sostegno alla famiglia. Le Cure Palliative possono essere integrate nel percorso di cura e possono essere erogate in diversi contesti, scegliendo il setting più appropriato in relazione alle condizioni cliniche, ai bisogni assistenziali e alle preferenze della persona. La Rete Locale Cure Palliative della provincia di Bergamo comprende le tre ASST del territorio, soggetti privati accreditati, RSA, Hospice, Unità di Cure Palliative Domiciliari e organizzazioni di volontariato, oltre ai Medici di Assistenza Primaria e ai Pediatri di Libera Scelta.
Descrizione del servizio
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A chi è rivolta
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Obiettivi delle Cure Palliative
Controllare il dolore e gli altri sintomi; migliorare la qualità della vita; sostenere la persona nelle dimensioni fisica, psicologica, sociale e, quando desiderato, spirituale; accompagnare e sostenere la famiglia e il caregiver; garantire continuità e integrazione tra professionisti e servizi; evitare accessi o ricoveri non appropriati; permettere alla persona di essere assistita nel setting più adeguato ai propri bisogni e preferenze.
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Setting assistenziali
La Rete delle Cure Palliative permette d'individuare il luogo e il livello assistenziale più appropriati. Cure Palliative Domiciliari (UCP-DOM): erogate al domicilio da équipe multiprofessionali, con un livello di base e uno specialistico integrati (assistenza medica, infermieristica, supporto psicologico, assistenza tutelare, supporto sociale/spirituale, controllo dei sintomi, supporto al caregiver). Hospice: struttura residenziale dedicata quando il domicilio non è il setting più appropriato (controllo specialistico dei sintomi, assistenza medica e infermieristica, supporto psicologico, assistenza tutelare e alberghiera, sostegno alla famiglia, accompagnamento nella fase terminale, eventuale supporto nel lutto). Sono previsti anche Day Hospice o attività diurne, ambulatorio specialistico e integrazione/consulenza in ospedali, RSA e altre strutture. Il passaggio da un setting all'altro avviene in relazione all'evoluzione dei bisogni, garantendo continuità assistenziale.
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Attività e prestazioni erogate
Le prestazioni sono personalizzate in base ai bisogni della persona e della famiglia: valutazione multidimensionale, controllo del dolore e dei sintomi fisici (dispnea, nausea, agitazione, insonnia e altri disturbi), assistenza infermieristica e medica, supporto psicologico e relazionale, assistenza tutelare, interventi riabilitativi quando appropriati, supporto sociale e orientamento ai servizi, sostegno e formazione del caregiver, accompagnamento nella fase terminale. L'obiettivo non è la guarigione della malattia inguaribile, ma il miglioramento della qualità della vita e il controllo dei sintomi.
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Modalità di attivazione
L'attivazione può avvenire attraverso il Medico di Medicina Generale, il medico ospedaliero o della RSA, oppure direttamente da parte della persona o del caregiver rivolgendosi a un soggetto erogatore. Il percorso comprende: segnalazione del bisogno, contatto con il soggetto erogatore scelto, valutazione dell'appropriatezza della presa in carico, valutazione multidimensionale dei bisogni, individuazione del setting più appropriato (domicilio, Hospice, ambulatorio o altro), definizione del progetto assistenziale e avvio degli interventi.
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Libertà di scelta
La Rete Locale Cure Palliative garantisce il principio della libertà di scelta della persona malata. Nel percorso domiciliare la persona può scegliere, tra gli enti accreditati disponibili, il soggetto erogatore a cui affidare la presa in carico, tenendo conto anche della disponibilità dell'ente, dell'area territoriale servita e dell'appropriatezza rispetto ai bisogni.
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Costi
Le Cure Palliative erogate all'interno della rete accreditata del Servizio Sanitario Regionale sono garantite secondo le modalità previste dal sistema sanitario e sociosanitario regionale e non devono essere considerate un servizio privato a pagamento. Eventuali servizi aggiuntivi non compresi nel percorso istituzionale vanno verificati con la struttura o l'ente erogatore.
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Compatibilità con altre misure/servizi
Le Cure Palliative si integrano con gli altri servizi sanitari e sociosanitari già attivi quando appropriato: possono integrarsi con l'assistenza domiciliare e altri servizi territoriali, essere erogate a persone residenti in RSA attraverso il supporto della rete specialistica, integrarsi con i percorsi ospedalieri e le dimissioni protette, essere erogate contestualmente all'RSA Aperta secondo le regole regionali. La presenza di altri servizi non deve impedire l'accesso alle Cure Palliative quando ne ricorrono i presupposti.
No. Sono rivolte anche a persone con malattie inguaribili non oncologiche, comprese patologie cardiologiche, respiratorie, neurologiche, metaboliche e altre condizioni croniche avanzate.
No. L'obiettivo è prendersi cura della persona, controllare dolore e sintomi, migliorare la qualità di vita e sostenere la famiglia.
Sì. Le Cure Palliative Domiciliari sono uno dei principali setting della rete e vengono erogate da équipe multiprofessionali dedicate.
La segnalazione può arrivare dal Medico di Assistenza Primaria/MMG, dal medico ospedaliero o della RSA, oppure direttamente dalla persona o dal caregiver a un servizio di Cure Palliative.
Sì, nell'ambito degli enti accreditati disponibili sul territorio e secondo le modalità previste dalla rete.
Sì. Le Unità di Cure Palliative Domiciliari e gli Hospice possono fornire supporto consulenziale alle RSA e agli altri servizi sociosanitari residenziali.
Le prestazioni istituzionali della rete accreditata sono garantite dal Servizio Sanitario Regionale secondo le regole previste.
Il setting viene individuato attraverso la valutazione dei bisogni, delle condizioni cliniche, della situazione familiare e delle preferenze della persona. Quando appropriato, il domicilio può essere mantenuto come luogo di cura.
Il percorso deve essere attivato tempestivamente in relazione all'urgenza e alla complessità del bisogno. Nei casi urgenti è necessario rivolgersi al medico curante, ai servizi territoriali o ai riferimenti indicati dall'équipe curante.
